Aunque
ya expuse en otras ocasiones la definición de la práctica basada en
la evidencia en psicología (voy a usar las siglas en inglés, EBPP,
durante el resto de la entrada), hoy quiero ahondar en el tema y
aclarar algunas cosas. Me parece importante hacerlo porque a menudo
me encuentro por internet en diferentes páginas y blogs
explicaciones distorsionadas, sesgas e incompletas. Me pasó hace muy
poco cuando leí un artículo en el que se pretendía aleccionar
acerca de "lo que es y lo que no es" la EBPP y en el que se cometían
errores de bulto. El primero, y más habitual, es el de identificar
EBPP con los tratamientos con validez empírica, algo sobre lo que ya
llamamos la atención en un reciente artículo. Otro,
el de ofrecer una definición de la EBPP incompleta. Es curioso, pero
son precisamente aquellas personas que con más vehemencia hablan de
la importancia de un enfoque científico en psicología las que
suelen cometer estos errores.
El
trabajo de referencia cuando hablamos de EBPP es una publicación de
la Asociación de Psicología Americana (APA) de 2006,
“Evidence-Based Practice in Psychology”, en la que voy a basar
mis siguientes palabras, empezando por la definición que se hace de
esta cuestión: “la integración de la mejor evidencia
disponible con la pericia clínica en el contexto de las
características, cultura y preferencias del paciente”. Así
que podemos decir que la EBPP tiene tres pilares fundamentales:
pruebas que demuestran la eficacia de las intervenciones (en sentido
amplio, no solo modelos de tratamiento), las características del
profesional experto y, sobre todo, factores asociados al paciente. En
el blog que indicaba más arriba se hace alusión a la definición
hecha en este artículo pero, misteriosamente, no menciona la última
parte: las características, cultura y preferencias del paciente.
Además del error que supone obviar información en un trabajo que
pretende ser divulgativo y riguroso, la cuestión es más importante
aún si tenemos en cuenta que son las variables asociadas al paciente las que mayor influencia tienen en los resultados de la psicoterapia.
Por muy validados que estén los tratamientos y muy bueno que sea el
clínico, al final el verdadero protagonista del proceso terapéutico
es la persona que solicita ayuda. Ya desde el comienzo del artículo,
la APA advierte que la EBPP no debe ser “mal usada como una
justificación para restringir inapropiadamente el acceso al cuidado
y a la elección de tratamientos”. Debemos adaptarnos a las
necesidades de los pacientes y no imponerles un tipo de tratamiento
específico cuando hay otras opciones que pueden ser eficaces.
Cuando
se lee el artículo de la APA puede comprobarse claramente que la
EBPP va mucho más allá de los tratamientos, a los que en
definitiva dedica relativamente poco espacio, y que se centra en
otras cuestiones mucho más importantes: principios terapéuticos.
Más que contenidos, reglas que permiten que la terapia sea eficaz.
Principios para una buena evaluación, una buena formulación del
caso, una buena relación terapéutica y una buena intervención.
La
mejor evidencia disponible
La
APA lo dice claro: la investigación demuestra que la mayoría de las
intervenciones conocidas y estudiadas son eficaces para abordar
diferentes problemas psicológicos. Y es muy sensata
a la hora de añadir que las intervenciones que no han sido
estudiadas en ensayos clínicos aleatorizados no tienen que ser
necesariamente ineficaces. Simplemente, no han sido puestas a prueba
hasta la fecha. Esto es también importante. Muchas veces se habla
con desprecio de ciertos modelos de tratamiento por el mero hecho de
que no se han realizado estudios controlados. Quizás debemos ser más
cautos y respetuosos (siempre dentro de los límites del sentido
común, claro está: nos vamos a dar por válidas “terapias de
vidas pasadas” o “terapias para curar
la homosexualidad”).
Generalmente los malos
interpretadores de la EBPP consideran que solo cuenta la evidencia
procedente de ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, la APA
señala que la información se puede obtener de diferentes fuentes y
ser considerada también científica: observaciones clínicas,
investigaciones cualitativas, diseños experimentales de caso único,
estudios en contextos reales (efectividad), estudios de variables de
proceso…
La mejor evidencia o pruebas
disponibles, por tanto, incluye tener en cuenta las siguientes
variables y sus “combinaciones óptimas”: el método de
tratamiento, las características del propio psicólogo, la relación
terapéutica y las características del paciente.
Pericia
clínica
Ya hablé de la pericia en psicología clínica en otra ocasión. De forma resumida, tiene que
ver con aquellas características que convierten a un profesional en
experto. “La pericia clínica es esencial para identificar e
integrar las mejores evidencias disponibles con información clínica
(…) en el contexto de las características y preferencias del
paciente, para proporcionar servicios que tienen la mayor
probabilidad de lograr alcanzar los objetivos de la terapia”.
Los expertos en psicoterapia son capaces de valorar la relevancia de
la información, identificar contenidos importantes y organizarlos de
forma eficiente, sabiendo cuándo aplicarlos y en qué
circunstancias, monitorizan su rendimiento y obtienen mejores
resultados, entre otras cosas. La APA asocia la pericia clínica a
las siguientes competencias:
-
Evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática de casos y planificación de tratamientos, que tengan en cuenta las características únicas de cada persona.
-
Flexibilidad y destreza a la hora de llevar a cabo la terapia, lo que afecta a la toma de decisiones clínicas, la aplicación del tratamiento y la monitorización del progreso del consultante.
-
Pericia interpersonal: formar una alianza terapéutica sólida, mostrarse empático y crear expectativas realistas, entre otros factores.
-
Reflexionar sobre el propio desempeño y las destrezas y habilidades terapéuticas y esforzarse por seguir mejorando estos aspectos.
-
Suficiente conocimiento como para poder valorar y usar de forma útil la evidencia disponible.
-
Comprender y tener en cuenta la influencia de factores individuales, sociales y culturales.
-
Buscar, cuando sea necesario, recursos alternativos.
-
Utilizar las estrategias clínicas siguiendo un plan coherente.
Características,
cultura y preferencias del paciente
“Los servicios
psicológicos tienen más probabilidades de ser efectivos cuando
responden a los problemas específicos del paciente, sus fortalezas,
personalidad, contexto sociocultural y preferencias”. Y una
frase magnífica que deberían leer varias veces todos aquellos
profesionales que creen que este trabajo consiste en hacer un diagnóstico de
manual psiquiátrico y ofrecer un programa de tratamiento
seleccionado de una lista de terapias validadas: “es importante
conocer a la persona que tiene el trastorno,
además de conocer el trastorno que la persona tiene”. Lo de si la persona "tiene" algo que llamamos "trastorno" ya es otra discusión en la que no vamos a entrar.
La
evidencia basada en la práctica
Algunos
autores proponen un giro de la práctica basada en la evidencia a la
evidencia basada en la práctica, siguiendo el planteamiento de que
el verdadero protagonista de la terapia es el consultante. Se
trata, en pocas palabras, de que la eficacia de la psicoterapia sea
evaluada en función de los resultados y del feedback proporcionado
por el paciente, que sería quien guiaría la intervención y a quién
se le pediría que informase si está siendo eficaz o no y cuáles
serían los cambios que se podrían hacer para adaptar el tratamiento
a sus necesidades. Dicho de otra manera: la terapia se guiaría por lo que dice el consultante (las pruebas o evidencias obtenidas durante las sesiones) más que por lo que dicen las pruebas/evidencias halladas en la literatura científica. De esto hablaremos en el futuro.
En
cualquier caso, aunque algunos profesionales consideran que la EBPP y
la evidencia basada en la práctica son enfoques diferentes, a la luz
de lo expuesto en el documento de la APA y mostrando que la EBPP es
mucho más que la elección de un tratamiento específico de una
lista, a mi modo de ver ambas posturas pueden complementarse e
integrarse, no son incompatibles.
Hasta aquí el texto de hoy. Espero
que con esta entrada la cuestión haya quedado un poco más clara.
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